19 апреля 2024 в Общественной палате Ленинградской области прошло научно-практическое совещание, посвященное вопросам междисциплинарного взаимодействия врачей онкологов, гастроэнтерологов и инфекционистов региона на примере такого заболевания как гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК). В задачи участников мероприятия входил не только анализ текущей ситуации, но и разработка конкретных мер по улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с раком печени.
Участников встречи приветствовала председатель комиссии по вопросам социальной защиты населения, здравоохранению, поддержке ветеранов, семьи, материнства и детства Общественной палаты Ленинградской области Валентина Красильникова: «Начало нашей работе было положено очень давно, она оказалась успешной и приносит свои ощутимые плоды. Полагаю, что после того, как сегодня будут сформулированы все предложения и впоследствии внедрены эти рекомендации, какая-то часть больных вздохнет свободнее. И это самое главное, для чего мы работаем».
Открывая рабочую часть совещания заведующий отделом лекарственного лечения ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России Валерий Бредер проанализировал ситуацию с ГЦК и предложил возможные пути решения проблем. «С раком печени ситуация достаточно уникальна, поскольку в отличие от большинства других злокачественных опухолей здесь совершенно понятна история, с которой может начаться процесс», — подчеркнул специалист. В группе риска по развитию данного заболевания находятся больные с циррозом печени, вирусными гепатитами С и В, провоцирующими факторами выступают метаболический синдром, злоупотребление алкоголем и курение. Подавляющее число пациентов — это мужчины в возрасте около 60 лет.
ГЦК является одной из самых агрессивных форм рака, занимая ведущие места в статистике от онкологической смертности. Зачастую распространенные формы выявляется на IV стадии (57 процентов от всех случаев на 2020 год): для сравнения, на I стадии заболевание было диагностировано в 4 процентах случаев.
«Известны факторы риска, понятна группа пациентов, у которых можно и нужно искать опухолевый процесс. За 10 лет с 2,5 процента до 7,3 процента увеличилось количество активно выявляемых случаев рака печени. Для примера, наши японские коллеги выявляют 50 процентов в результате скрининга. Поэтому совершенно точно нам есть, к чему стремиться. Потому что если мы говорим об исходе всей этой истории, то, к сожалению, каждый первый пациент, у которого выявляется рак печени, с вероятностью 62 процента умрет в течение первого года», — отметил Валерий Бредер.
Одной из ключевых проблем остается маршрутизация больных. По словам специалиста, на сегодняшний день реальный путь пациента с подозрением на злокачественное новообразование до онкологического диспансера и фактического лечения ГЦК занимает порядка 60 дней, идеальный вариант не должен превышать 30 дней. «На самом деле хорошо, если два месяца, есть примеры, как от инфекциониста к онкологу пациенты ходят по полгода, могут быть разные причины, в том числе – личного характера, но факт остается фактом. Эти пациенты неэффективно тратят имеющиеся ресурсы: главный из которых, к сожалению, это – время. Это ключевой барьер для пациентов у нас в стране. Если мы что-то в этом сможем изменить, вот этот временной параметр, наверное, это будет одной из главных побед вследствие данного совещания», — подчеркнул специалист.
Помочь ситуации с ГЦК, по мнению Валерия Бредера, может скрининг пациентов с вирусными гепатитами, а также формирование групп высокого риска развития ГЦК с последующим адекватным и своевременным обследованием с методами объективной визуализации и биомаркерами. Необходимо также своевременное информирование пациентов о рисках, проведение диспансеризации в кооперации с инфекционистами и терапевтами.
Более детально вопросы диагностики и маршрутизации пациентов с ГЦК в Ленинградкой области рассмотрел Виктор Ровный, главный внештатный специалист по инфекционным заболеваниям Комитета по здравоохранению Ленинградской области. В 2023 году в регионе на учете состояло 9348 пациентов с хроническими вирусными гепатитами, преобладал гепатит С (около 7 тысяч человек). По словам специалиста, эффективная этиотропная терапия снижает вероятность развития ГЦК у пациентов из группы риска, хотя и не исключает ее полностью.
Виктор Ровный напомнил, что в Ленинградской области действует план мероприятий по борьбе с хроническим вирусным гепатитом С, рассчитанный до 2030 года. Лечение осуществляется из средств ОМС (по данным на 2024 год — 176 пациентов), регионального бюджета (205 человек) и федерального бюджета (179 человек), а также за счет личных средств пациентов. За минувшие 5 лет в ГКУЗ ЛО «Центр СПИД» наблюдался 91 человек с различными онкологическими заболеваниями. Из них 15 пациентов — с ГЦК: все они были пролечены препаратами прямого противовирусного действия и у всех был достигнут устойчивый вирусологический ответ.
С позиции врача-инфекциониста профилактика ГЦК должна выглядеть следующим образом: первый шаг — это вакцинация против вирусных гепатитов. Далее — ранняя диагностика хронических вирусных гепатитов, своевременная диагностика фиброза и цирроза у этих пациентов. В первую очередь – современными неинвазивными методами, в числе которых — эластография, расчетные индексы APRI, FIB-4 и т.д. И следующий шаг — это эффективное современное противовирусное лечение.
«Опухоли печени вносят большой вклад в онкологическую заболеваемость и смертность. Вирусные гепатиты – это основной этиологический фактор. С точки зрения инфекциониста профилактика ГЦК — это своевременное выявление вирусных гепатитов и своевременное назначение противовирусной терапии. Ну и, конечно, нам нужен мультидисциплинарный подход и прямое взаимодействие онкологов, инфекционистов в этом плане», — резюмировал специалист.
О том, как организована помощь больным ГЦК в регионе, рассказал заместитель главного врача по онкологии Ленинградской областной клинической больницы Глеб Хрыков. Вслед за коллегами он отметил, что скрининг групп риска играет решающую роль в лечении ГЦК, поскольку болезнь на ранней стадии не проявляет симптомов. «Данное заболевание является высокоагрессивным, и его ранняя диагностика приводит к увеличению показателей как безрецидивной, так и общей выживаемости, — пояснил врач, — Зачастую мы видим на онкологических комиссиях пациентов, которые имеют новообразование, растущее уже не один месяц. И на вопрос, почему не обращались к врачам, ответ такой, мол, если я не знаю диагноз, значит, его как бы и нет. Есть также ряд проблем, обусловленных медицинской составляющей. Мероприятия по надзору за пациентами группы высокого риска не проводятся по разным причинам. В том числе из-за отсутствия взаимодействия с врачами других специальностей».
Специалист неоднократно подчеркнул значимость междисциплинарного подхода: при врачебном наблюдении должны быть задействованы терапевты, гастроэнтерологи, гепатологи, рентгенологи и инфекционисты. Ведение пациента многопрофильной группой специалистов снижает вероятность постановки неправильного диагноза: точность повышается в среднем на 18 процентов. Также подобный подход повышает шансы на получение своевременного лечения ГЦК на любой стадии заболевания.
«Большое количество высокодоказательных исследований свидетельствует о том, что чем более многопрофильная команда работает при выявлении доброкачественного и злокачественного образования печени, тем выше точность диагностики, тем выше точность интерпретации любых патоморфологических исследований в дальнейшем. Мультициплинарный подход в приложении к ГЦК приводит к тому, что мы получаем значимо большее количество пациентов, диагностированных на ранней стадии, с хорошим функциональным состоянием печени, с низким числом симптомов, которые препятствуют оказанию того или иного специализированного лечения. Все это ведет к увеличению процента выживаемости как при хирургическом вмешательстве, так и при лучевой терапии, и при лекарственного противоопухолевого лечения», — подчеркнул врач.
В числе барьеров он назвал, в том числе, отсутствие четкой маршрутизации пациента с впервые выявленным доброкачественным или злокачественным новообразованием в печени. Зачастую человек приходит к нужному специалисту с уже запущенным заболеванием. «Необходима координация действий мультидисциплинарной команды врачей на уровне, в том числе, Комитета здравоохранения Ленинградской области для принятия системных решений о маршрутизации данной категории пациентов», — резюмировал Глеб Хрыков.
О доступности диагностики и лечения для пациентов с ГЦК рассказал Николай Дронов, председатель Координационного Совета МОД «Движение против рака», член Совета общественных организаций по защите прав пациентов при Минздраве России. Он поделился результатами соответствующего мониторинга обращений пациентов, основная масса которых касалась вопросов организации медицинской помощи. В контексте Санкт-Петербурга и Ленинградской области большая часть обращений была связана с отказами в назначении лекарственных препаратов, рекомендованных федеральными центрами, и отказами в выдаче направлений на консультации в федеральные центры.
Среди возможных шагов, направленных на улучшение качества медицинской помощи, общественный эксперт назвал информационную кампанию для врачей первичного звена о факторах риска ГЦК и необходимости направлять своих пациентов на своевременный скрининг. Еще одна мера — это разработка и внедрение карты маршрутизации пациентов с подозрением на ГЦК для каждого региона. Что касается Ленинградской области, то Николай Дронов подчеркнул важность обеспечения преемственности в наблюдении пациентов с гепатитами и циррозом.
Главный специалист отдела по организации медицинской помощи взрослому населению Комитета по здравоохранению Ленинградской области Любомир Андрейчук поблагодарил всех участников за выступления и пояснил, что в своей работе часто сталкивается с жалобами граждан на сроки диагностики, направления к специалистам. «Но зачастую различные больницы трактуют законы и постановления на свой лад. Кто-то куда-то направляет, кто-то решил, что здесь срок можно слегка затянуть. Это не отменяет тот факт, что есть распоряжение Комитета по здравоохранению Ленинградской области о утверждении порядка маршрутизации пациентов с онкологическими заболеваниями на территории региона, которое должно быть палочкой-выручалочкой для любой медицинской организации и должно всегда присутствовать в работе», — напомнил он.
Заместитель начальника Департамента организации обязательного медицинского страхования ТФОМС Ленинградской области Инна Курганова также подтвердила наличие обращений от пациентов по поводу несоблюдения сроков и отсутствия направлений к специалистам. «У нас каждый год меняется территориальная программа, появляются новые клинические рекомендации, либо что-то еще меняется, возможно, следует чаще актуализировать распоряжения по маршрутизации для того, чтобы как больше жизней мы могли сохранить, выявив заболевание на ранних стадиях», — поделилась она.
В итоге совещания эксперты сошлись во мнении, что в отношении ГЦК крайне важно вместе с ведущими специалистами региона подготовить актуальную программу маршрутизации для таких пациентов. «Мы подготовим предложения для органов исполнительной власти, для нашего комитета, для медицинского сообщества. Дополнительно еще подумаем по поводу информационной политики, чтобы не только доктора знали, куда можно направлять пациентов для оперативной диагностики, но и пациенты тоже знали, что медицинская помощь в Ленинградской области налажена. Будем работать над ее улучшением, чтобы те или иные барьеры преодолевались максимально проще», — резюмировал модератор встречи, представитель Общественной Палаты Ленинградской области Кирилл Куляев.
По результатам совещания в Ленинградской области будет подготовлена резолюция, включающая в себя все предложения участников мероприятия. Финальный документ будет направлен для дальнейшей работы в органы законодательной и исполнительной власти регионального уровня.
